Skoro svako je bar jednom čuo rečenicu da bi trebalo da ide na fizikalnu. Kaže je ortoped posle snimka, kaže je reumatolog kad se zglobovi ukoče, kaže je i hirurg posle operacije. Pacijent klimne glavom, uzme uput ili preporuku, i onda ništa. Bol popusti za nedelju dana, obaveze pritisnu, a fizikalna terapija ostane nešto što će se uraditi kad bude vremena. Za pola godine sve se vrati, samo jače, i tada se ista terapija radi na težem terenu i traje duže nego što bi trajala prvi put. Deo problema leži u tome što većina ljudi zapravo ne zna šta se pod fizikalnom terapijom podrazumeva, pa je doživljava kao nešto neodređeno, kao masažu ili greljku. U tekstu koji sledi objašnjava se šta fizikalna terapija jeste, koje procedure obuhvata i šta koja od njih radi, koja stanja se njome leče, kako izgleda pregled fizijatra i određivanje plana, koliko terapija traje, zašto je redovnost presudna i kada terapija nije dozvoljena.

Šta je fizikalna terapija i po čemu se razlikuje od masaže

Fizikalna terapija je grana medicine koja za lečenje koristi fizičke agense, dakle struju, svetlost, magnetno polje, toplotu, hladnoću, zvučne talase i pokret, umesto lekova ili hirurgije. Cilj joj je da smanji bol, smiri upalu, opusti prenapregnute mišiće, vrati pokretljivost zgloba i ojača mišiće koji su oslabili. Ključna razlika u odnosu na masažu i tretmane u salonima jeste u tome što fizikalnoj terapiji prethodi lekarski pregled i dijagnoza. Terapija se određuje prema tome šta je utvrđeno, sa jasnim brojem dolazaka i jasnim ciljem, a rezultat se prati i plan se menja ako izostane. Masaža može prijati i opustiti, ali ne leči diskus herniju, ne vraća snagu mišiću koji je oslabio posle operacije i ne rešava upalu tetive. Druga važna razlika je u tome što fizikalna terapija ima kontraindikacije. Postoje stanja kod kojih pojedine procedure ne smeju da se primenjuju, i zato terapiju određuje lekar, a ne pacijent po sopstvenoj proceni ili po savetu poznanika koji je imao slične tegobe.

Procedure koje se najčešće koriste i šta svaka od njih radi

Fizikalna terapija nije jedna stvar nego skup postupaka koji se kombinuju, a kombinacija zavisi od dijagnoze i faze bolesti. Elektroterapija koristi različite vrste struje koje se preko elektroda dovode do bolne regije. Interferentne struje i dijadinamske struje smanjuju bol i otok, a TENS deluje tako što signalima blokira prenos bola do mozga i koristan je kod hroničnih bolnih stanja. Osećaj tokom terapije opisuje se kao blago peckanje ili treperenje, i ne boli. Elektrostimulacija je poseban vid, kod koga struja izaziva grčenje mišića koji je oslabio ili ne radi kako treba, i primenjuje se posle povreda, operacija i kod oštećenja nerava. Ultrazvučna terapija koristi zvučne talase koji ulaze u dublja tkiva i tamo stvaraju mikrovibracije i toplotu. Time se poboljšava cirkulacija, omekšavaju priraslice i ubrzava zarastanje, a najčešće se primenjuje kod zapaljenja tetiva, kod ožiljnog tkiva i kod hroničnih upala mekih tkiva. Laseroterapija deluje na ćelijskom nivou, ubrzava obnovu tkiva, smanjuje otok i bol, i posebno je korisna kod upala tetiva, kod teniskog lakta, kod petnog trna i kod svežih povreda. Magnetoterapija koristi impulsno magnetno polje koje prolazi kroz odeću i gips, deluje protivupalno i podstiče zarastanje kosti, pa se često primenjuje posle preloma i kod degenerativnih promena zglobova. Terapija toplotom i hladnoćom je najjednostavniji deo, ali ima jasna pravila. Toplota opušta mišić i poboljšava cirkulaciju, pa se koristi kod hroničnih stanja i ukočenosti. Hladnoća smanjuje otok i bol, pa se koristi kod sveže povrede i kod akutne upale. Zamena tih dvaju pravila je najčešća greška koju ljudi prave kod kuće. Kineziterapija je terapija pokretom i najvažniji je deo cele priče, iako je pacijenti najmanje vole jer traži trud. Obuhvata vežbe istezanja, vežbe jačanja, vežbe stabilizacije i vežbe za vraćanje obima pokreta, a izvode se pod nadzorom terapeuta koji ispravlja izvođenje. Bez ovog dela ostale procedure daju privremeno olakšanje, jer se ne menja ono što je do problema dovelo. Manuelne tehnike podrazumevaju rad rukama terapeuta, mobilizaciju zgloba, opuštanje zgrčenih mišićnih grupa i tretman bolnih tačaka u mišiću. Kinezitejping, odnosno elastične trake koje se lepe na kožu, koristi se kao dopuna, da podrži zglob ili rastereti mišić dok se terapija sprovodi.

Koja se stanja leče fizikalnom terapijom

Spisak je širok, ali se u praksi svodi na nekoliko velikih grupa. Prva grupa su bolna stanja kičme, a to je ubedljivo najčešći razlog dolaska. Tu spadaju bol u krstima, ukočen i bolan vrat, ispadanje diskusa sa širenjem bola u nogu ili ruku, ishijas, degenerativne promene pršljenova i bolovi koji nastaju od dugotrajnog sedenja i lošeg držanja. Druga grupa su bolesti zglobova. Artroza kolena i kuka, upala ramena i smrznuto rame, teniski i golferski lakat, upala tetiva rotatorne manžetne, burzitis i petni trn. Kod artroze terapija ne vraća izgubljenu hrskavicu, ali smanjuje bol, jača mišiće oko zgloba i time odlaže dalje propadanje i potrebu za operacijom. Treća grupa je oporavak posle povreda i operacija. Posle preloma i skidanja gipsa, posle operacije menisksa i ukrštenih ligamenata, posle ugradnje veštačkog kuka ili kolena, posle operacije kičme i posle povreda mišića i ligamenata. Ovde fizikalna terapija nije dodatak nego uslov da rezultat operacije bude dobar, jer i najbolje urađena operacija daje slab ishod ako zglob ostane ukočen a mišić slab. Četvrta grupa su neurološka stanja. Posle moždanog udara, kod oštećenja perifernih nerava, kod utrnulosti i slabosti šake zbog pritiska na nerv, i kod stanja koja traže dugotrajno održavanje pokretljivosti. Peta grupa su reumatske bolesti, kod kojih se terapija primenjuje u mirnim fazama bolesti, sa ciljem da se sačuvaju pokretljivost i funkcija. Šesta grupa su tegobe koje nastaju od načina rada i života, dakle bolovi vrata i ramena kod ljudi za računarom, bolovi krsta kod vozača i kod onih koji podižu terete, i preopterećenja kod rekreativaca.

Kako izgleda pregled fizijatra i određivanje plana

Fizikalna terapija ne počinje aparatom nego pregledom, i taj deo se ne preskače. Fizijatar je specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije i njegov posao je da utvrdi odakle bol dolazi i šta se terapijom može popraviti. Pregled počinje razgovorom u kome se traži da pacijent opiše bol što preciznije, gde se javlja, kada je najjači, da li se širi, šta ga pogoršava, šta ga smiruje, koliko dugo traje i da li je nečemu prethodio. Zatim sledi klinički pregled, u kome se procenjuje držanje tela, meri se obim pokreta u zglobovima, ispituje se snaga pojedinih mišićnih grupa, proveravaju se refleksi i osetljivost, i izvode se testovi kojima se razdvaja da li bol dolazi iz zgloba, iz mišića, iz tetive ili od pritiska na nerv. Ako je potrebno, traži se dopunska dijagnostika. Ultrazvuk zglobova i mekih tkiva odlično prikazuje tetive, burze, izliv u zglobu i upalna stanja. Snimci kičme i zglobova pokazuju stanje kostiju i degenerativne promene, a magnetna rezonanca se koristi kada se sumnja na promene na diskusu, meniskusu ili ligamentima. Tek kada je jasno šta se leči, pravi se plan. On sadrži koje se procedure primenjuju, na kojoj regiji, koliko dolazaka je predviđeno i koje vežbe pacijent radi kod kuće između dolazaka. Dobar plan uvek ima definisan cilj, na primer da se obim pokreta u ramenu vrati na određenu vrednost ili da pacijent može da hoda bez štaka, jer se samo tako može proceniti da li terapija radi.

Koliko traje terapija i kada se oseti razlika

Standardna serija najčešće obuhvata deset dolazaka, koji se raspoređuju svakodnevno ili svaki drugi dan. Jedan dolazak traje između trideset i šezdeset minuta, u zavisnosti od toga koliko se procedura kombinuje i koliko vežbi je u planu. Kod akutnih stanja, kao što su sveža upala tetive ili blokada u krstima, olakšanje se često oseti već posle tri do pet dolazaka. Kod hroničnih stanja koja traju godinama napredak je sporiji i prve promene se primete oko sredine serije, dok se pravi rezultat vidi tek na kraju, a ponekad i nekoliko nedelja posle završetka, jer tkivo nastavlja da se obnavlja. Kod oporavka posle operacija terapija se ne meri jednom serijom nego mesecima, u fazama koje prate zarastanje. Važno je znati i da pojačan bol posle prva dva ili tri dolaska nije neuobičajen, naročito kada se počne sa vežbama posle dužeg mirovanja. Taj bol je posledica aktiviranja mišića koji dugo nisu radili i obično prolazi. Ono što nije normalno jeste oštar bol koji se javlja tokom same procedure, bol koji se svakim dolaskom pogoršava ili pojava utrnulosti i slabosti, i to se odmah prijavljuje terapeutu i lekaru, jer je znak da plan treba promeniti.

Zašto rezultat zavisi od redovnosti više nego od aparata

Ovo je deo koji odlučuje o ishodu, a najčešće se ne shvati ozbiljno. Fizikalna terapija deluje kroz ponavljanje. Jedan tretman ne menja mišić koji je slabio godinu dana, niti zglob koji je mesecima ukočen. Efekat se gradi tako što se stimulus ponavlja u kratkim razmacima, pa se zbog toga terapija i raspoređuje na deset uzastopnih dolazaka umesto jednom nedeljno. Kada se dolasci prorede, telo između dva termina stigne da se vrati na staro i svaki put se kreće ispočetka. Isto važi i za vežbe kod kuće. Terapeut ih zadaje sa razlogom, jer se u ordinaciji provede četrdeset minuta dnevno, a ostala dvadeset tri sata pacijent provodi u svojim navikama koje su ga do problema i dovele. Vežbe su ono što povezuje ta dva sveta. Najčešći scenario neuspeha izgleda ovako. Pacijent dođe na pet od deset zakazanih termina, vežbe kod kuće preskoči jer nema vremena, bol popusti dovoljno da se može funkcionisati, terapija se prekine i posle tri meseca se sve vrati. Zaključak koji pacijent tada donese je da fizikalna terapija ne pomaže, iako terapija zapravo nikada nije ni sprovedena do kraja.

Zašto je u Beogradu teže istrajati i kako se to rešava

Beograd stvara probleme koje fizikalna terapija leči, a istovremeno otežava da se ona sprovede do kraja, i to je paradoks koji se u praksi vidi svakodnevno. Uzroci su najpre u načinu života. Ovo je grad u kome se radi za računarom po osam sati, u kome se u prevozu provede sat i po do dva dnevno, u kome se stoji u autobusu držeći se jednom rukom, i u kome se kese nose uz stepenice u zgradama bez lifta u starijim delovima Vračara, Dorćola, Zvezdare i Zemuna. Tome se doda i to što veliki broj ljudi vežba isključivo vikendom, posle pet dana sedenja, i to najčešće bez zagrevanja, pa se bol u krstima i ramenu javlja u ponedeljak i pripiše promeni vremena. Zimi se doda i klizav teren, pa padovi i istegnuća čine dodatnu grupu pacijenata. Onda dolazi drugi deo problema, a to je istrajavanje. Terapija se ne radi jednom nego deset puta, i tu lokacija odjednom postaje medicinski važna. Pacijent koji živi na Novom Beogradu ili u Zemunu, a terapiju radi na drugom kraju grada, na svaki tretman od četrdeset minuta potroši dva sata puta u špicu. Posle trećeg ili četvrtog dolaska počne da preskače, i serija se raspadne. Zato se pri izboru mesta gde će se terapija raditi savetuje da se gleda i praktična strana, dakle blizina, mogućnost zakazivanja u termin koji odgovara radnom vremenu i to da se pregled i terapija obavljaju na istom mestu, kako se ne bi gubilo vreme na dodatna putovanja. Za pacijente koji se teško kreću, posle operacija i preloma, kada je izlazak iz stana rizičan ili bolan, deo terapije se u pojedinim slučajevima može organizovati i u kućnim uslovima. Praktično pravilo glasi da je najbolja terapija ona koja se realno može završiti, a ne ona koja izgleda savršeno na papiru ali se prekine posle četvrtog dolaska.

Kada fizikalna terapija nije dozvoljena ili se odlaže

Postoje stanja u kojima pojedine procedure ne smeju da se primenjuju i zbog toga se pregled ne preskače. Aktivna infekcija sa povišenom temperaturom razlog je za odlaganje terapije. Kod maligne bolesti se procedure ne primenjuju na zahvaćenu regiju i svaka odluka se donosi u dogovoru sa onkologom. Duboka venska tromboza je apsolutna prepreka za terapiju na toj nozi, jer postoji rizik od odvajanja ugruška. Sveže krvarenje i sveža povreda sa sumnjom na prelom traže prethodnu obradu. Pejsmejker i drugi ugrađeni elektronski uređaji isključuju primenu pojedinih struja i magnetoterapije u toj regiji. Trudnoća ograničava veliki deo procedura, posebno u predelu trbuha i krsta. Ugrađen metal u telu nije zabrana za sve procedure, ali menja izbor, pa lekar mora da zna da postoji. Poremećaji osećaja u koži zahtevaju poseban oprez kod terapije toplotom, jer pacijent ne oseti da je previše vruće. Isto važi i za osobe sa dijabetesom i oštećenjem nerava. Zbog svega toga pacijent na pregled nosi svu dokumentaciju, snimke, otpusne liste i spisak lekova, a posebno pominje terapiju za razređivanje krvi, ugrađene uređaje i implantate.

Šta ostaje posle završene serije i kako se rezultat održava

Kraj serije nije kraj priče i ovde se donosi odluka koja određuje da li će se bol vratiti. Ono što je terapijom postignuto, dakle vraćena pokretljivost i ojačan mišić, održava se samo ako se nastavi sa vežbama. Terapeut na kraju daje program koji pacijent radi sam, obično deset do dvadeset minuta dnevno, i to je najisplativije uloženo vreme u celoj priči. Uz to idu i promene koje ne koštaju ništa. Podešavanje visine stolice i monitora tako da se ne sedi pogrbljeno. Ustajanje na svakih četrdeset pet minuta, makar na minut. Nošenje ranca umesto torbe na jednom ramenu. Podizanje tereta iz čučnja umesto savijanjem u krstima. Zamena obuće koja je izgubila oblik. Kod ljudi sa hroničnim stanjima i degenerativnim promenama uobičajeno je da se serija ponavlja jednom do dva puta godišnje, kao održavanje, i to nije znak da terapija nije uspela nego normalan način vođenja hroničnog stanja. Kontrolni pregled kod fizijatra posle završene serije daje odgovor na to da li je cilj postignut, da li treba nastaviti i kada je vreme za sledeću seriju. Bol koji se javlja godinama najčešće nije nastao preko noći i ne nestaje preko noći, ali se u velikom broju slučajeva može svesti na meru u kojoj ne odlučuje kako će dan izgledati. Razlika između onih kod kojih se to dogodi i onih kod kojih se ne dogodi retko leži u aparatima, a gotovo uvek u tome ko je terapiju odradio do kraja.