Zašto se noge posmatraju kao dva odvojena sistema

Kada pacijent kaže da mu bole noge, prvo pitanje koje lekar postavlja nije koliko bole, nego kada i kako bole, i to zbog vrlo jednostavnog razloga. U nogama postoje dva sistema krvnih sudova sa potpuno različitim zadacima, dakle arterije, koje krv pod pritiskom dovode iz srca, i vene, koje krv vraćaju nazad, radeći pri tome protiv sile gravitacije. Njihove bolesti daju gotovo suprotne simptome, pa se i pregled drugačije usmerava. Bol koji se javlja pri hodu i prestaje u mirovanju upućuje na arterijsku stranu, dok se osećaj težine, otok i nemir u nogama koji se pogoršavaju tokom dana i popuštaju kada se noge podignu upućuju na vensku stranu. Zbog toga se ultrazvučni pregled sa doplerom radi kao arterijski ili kao venski, ili kao kombinovan, a tu odluku donosi lekar posle razgovora i pregleda. Za pacijenta je najkorisnije da pri zakazivanju opiše kada tačno tegoba nastaje, jer se time dobija tačan pregled iz prvog puta.

Šta je dopler i zašto se razlikuje od običnog ultrazvuka

Klasični ultrazvučni pregled prikazuje strukturu, dakle oblik i izgled tkiva, dok dopler dodaje jednu dimenziju koja je u krvnim sudovima presudna, a to je kretanje, dakle brzina i smer proticanja krvi. Ta informacija se dobija tako što se meri promena zvučnog signala koji se odbija od krvnih ćelija u pokretu, a u boji se prikazuje kao dva različita tona, u zavisnosti od toga da li krv teče ka sondi ili od nje. Praktična vrednost je ogromna, jer se time vidi ono što se strukturno ne može videti, dakle da li u veni postoji vraćanje krvi u pogrešnom smeru, da li je vena prohodna ili u njoj postoji ugrušak i da li je u arteriji protok smanjen na mestu suženja. Uz to je metoda potpuno bezbolna, bez zračenja i bez ikakvog kontrasta, pa se može ponavljati koliko je potrebno, i upravo se zbog toga koristi i za postavljanje dijagnoze i za praćenje kroz vreme.

Kako nastaju proširene vene i zašto se stanje pogoršava godinama

U venama nogu postoje sitni zalisci, dakle ventili koji dozvoljavaju da krv ide samo nagore, prema srcu, a sprečavaju da se vraća nadole. Uz njih radi i mišićna pumpa potkolenice, dakle mišići koji se pri hodu stežu i time istiskuju krv iz vena. Kada zalisci vremenom popuste, deo krvi počne da se vraća, pa se u venama ispod tog mesta povećava pritisak, a one se pod tim pritiskom šire, što dodatno onemogućava rad ostalih zalisaka. Taj proces se u struci naziva venska insuficijencija i on ima jednu neprijatnu osobinu, dakle sam sebe pogoršava, jer svako novo širenje vene stvara uslove za dalje popuštanje. Zbog toga stanje napreduje kroz godine, od početne faze u kojoj se vide samo sitne proširene vene i javlja se osećaj težine, do faze u kojoj postoje trajne promene na koži i, u najtežem obliku, otvorena rana koja teško zarasta.

Koji simptomi upućuju na vensku stranu

Simptomi venske insuficijencije su prepoznatljivi i vredi ih znati, jer se u ranoj fazi lako reše. Prvi je osećaj težine i punoće u nogama, koji je najizraženiji pred kraj dana i posle dužeg stajanja ili sedenja, a popušta kada se noge podignu i posle noćnog odmora. Drugi je otok koji počinje oko skočnog zgloba i vidi se kao trag od čarape ili obuće. Treći su noćni grčevi u potkolenici i osećaj nemira u nogama, dakle potreba da se noge pomeraju kada se legne. Četvrti je svrab i osećaj peckanja duž vena. Peti su vidljive promene, dakle sitne crvene i plavičaste vene u mrežastom rasporedu, kao i izražene proširene vene. Šesti su promene na koži u donjoj trećini potkolenice, dakle tamnija pigmentacija, stvrdnjavanje i suvoća, i to je faza u kojoj se pregled ne odlaže, jer se time predupređuje pojava rane.

Zašto se venska insuficijencija ne posmatra samo kao estetski problem

Vrlo često se proširene vene shvate kao pitanje izgleda, pa se pregled odlaže godinama. To je pogrešno iz dva razloga. Prvi je što se stanje odvija ispod površine, dakle veličina vidljivih vena ne odgovara težini samog problema, pa postoje pacijenti sa vrlo izraženim venama i blagom insuficijencijom, kao i pacijenti sa gotovo nevidljivim venama i ozbiljnim vraćanjem krvi u dubokom sistemu. Drugi je što neleečena venska insuficijencija vremenom vodi do trajnih promena na koži, do upala vena i do rana koje zarastaju mesecima i sklone su ponavljanju. Uz to postoji i povećan rizik od stvaranja ugrušaka u proširenim venama. Zbog svega toga se pregled radi radi procene stanja, a odluka o daljem koraku se donosi na osnovu nalaza, dakle nekome je dovoljna kompresivna terapija i promena navika, a nekome se predlaže i intervencija.

Šta se radi kod jednostranog otoka i bola, dakle sumnja na trombozu

Ovo je jedina situacija u ovom tekstu u kojoj se ne planira termin nego se traži pregled odmah. Duboka venska tromboza je stanje u kome se u dubokoj veni stvara ugrušak, a njeni znaci su prepoznatljivi, dakle otok jedne noge koji je nastao naglo, u toku jednog do dva dana, bol i osetljivost u potkolenici, osećaj napetosti, toplija i pocrvenela koža i izraženija venska mreža na toj nozi. Naglasak je na tome što je otok jednostran, jer se otok obe noge znatno češće vezuje za druge uzroke. Rizik je povećan posle operacija, posle duže nepokretnosti i imobilizacije, posle dugih putovanja bez kretanja, u trudnoći i posle porođaja, kod pojedinih hroničnih bolesti i kod nekih terapija. Ultrazvučni pregled sa doplerom je metoda kojom se ovo stanje potvrđuje ili isključuje, i on je zbog toga u ovim situacijama hitan, a nikako pregled koji čeka nedelju dana.

Zašto je tromboza opasna i kada se zove hitna pomoć

Razlog zbog koga se tromboza tretira kao hitno stanje nije sam otok nego mogućnost da se deo ugruška odvoji i putem krvi dođe do pluća. To stanje se naziva plućna embolija i ono je životno ugrožavajuće, a prepoznaje se po tome što se naglo javljaju otežano disanje, bol u grudima koji se pojačava pri dubokom udahu, ubrzano disanje i ubrzan rad srca, iznenadna slabost i, u težim slučajevima, gubitak svesti. Ako se bilo šta od toga javi, ne planira se pregled nego se odmah poziva hitna pomoć na sto devedeset četiri, a pacijent miruje. Isto važi i za situaciju u kojoj se uz jednostrani otok noge naglo pojavi kašalj sa krvlju. Ovo nije informacija koja treba da stvori strah, jer se ogromna većina otoka nogu ne odnosi na trombozu, ali je informacija koja u pravom trenutku menja ishod, pa je vredi znati.

Koji simptomi upućuju na arterijsku stranu

Arterijska bolest nogu ima potpuno drugačiji obrazac i najprepoznatljiviji simptom se naziva klaudikacija. Reč je o bolu, grču ili osećaju umora u mišićima potkolenice ili butine koji se javlja posle određene pređene razdaljine u hodu, primorava pacijenta da stane, i zatim prestaje posle nekoliko minuta mirovanja, da bi se ponovo javio posle iste razdaljine. Uz to se javljaju hladna noga i hladno stopalo, bledilo, gubitak dlaka na potkolenici, promene na noktima, slabi ili neprisutni pulsevi i, u težim slučajevima, bol u mirovanju i noću i rane na stopalu koje ne zarastaju. Faktori rizika su jasni, dakle pušenje, dijabetes, povišen holesterol, povišen krvni pritisak i starost, a pušenje je pri tome najjači pojedinačni faktor. Kod ovih simptoma se uz dopler najčešće radi i merenje odnosa pritiska na ruci i na nozi, jer se time procenjuje težina suženja.

Zašto je kod dijabetesa pregled još važniji

Kod osoba sa dijabetesom se arterijska bolest nogu ponaša drugačije i to je razlog za dodatnu pažnju. Prvo, suženja se često nalaze u manjim krvnim sudovima ispod kolena, pa se klasičan bol pri hodu ne mora javiti onako tipično. Drugo, kod dugotrajnog dijabetesa je čest i gubitak osećaja u stopalima, dakle neuropatija, pa pacijent ne oseti ni ranu ni pritisak obuće, a rana koja nastaje na slabo prokrvljenom stopalu vrlo teško zarasta. Praktična posledica je da se kod osoba sa dijabetesom stanje krvotoka u nogama proverava planirano, a ne kada nastanu tegobe, i to zajedno sa redovnim pregledom stopala. Isto važi i za osobe sa bubrežnom bolešću i za pušače sa dugom istorijom. Rani nalaz u tim slučajevima znači da se problem rešava kontrolom faktora rizika i terapijom, a ne kasnije, kada su mogućnosti sužene.

Kako izgleda sam pregled i kako se pacijent priprema

Ovo je jedan od pregleda kod kojih je priprema praktično minimalna, i to pacijente uvek prijatno iznenadi. Ne traži se gladovanje, ne uzima se kontrast i nema zračenja. Dovoljno je da noge budu čiste i bez kreme, losiona i ulja, jer oni ometaju kontakt sonde sa kožom, i da odeća bude takva da se lako skida do gaćica. Kompresivne čarape se pre pregleda skidaju. Pregled traje po pravilu dvadesetak do četrdeset minuta, u zavisnosti od toga koliko se sudova pregleda, a izvodi se uz gel i sondu, bez ikakvog bola. Kod pregleda vena je karakteristično da se deo pregleda izvodi u ležećem, a deo u stojećem položaju, jer se vraćanje krvi najbolje procenjuje kada pacijent stoji, pa se pacijentu unapred kaže da će biti potrebno da stoji nekoliko minuta. Lekar u toku pregleda može zatražiti i kratko naprezanje ili blago stiskanje mišića, jer se time proveravaju zalisci.

Šta piše u nalazu i šta se sa njim dalje radi

Nalaz doplera opisuje stanje po segmentima, dakle za svaki pregledani sud se navode prohodnost, izgled zida, brzina i karakter protoka i, kod vena, prisustvo i trajanje vraćanja krvi. Za pacijenta je najvažnije da razume da nalaz sam po sebi nije terapija nego osnova za odluku, i da se ta odluka donosi u razgovoru sa lekarom, uz uzimanje u obzir simptoma, opšteg stanja i faktora rizika. Kod venske insuficijencije se u zavisnosti od nalaza planiraju kompresivna terapija, promene u navikama i, kod jasnih indikacija, savremene intervencije kojima se nefunkcionalna vena zatvara. Kod arterijske bolesti se planiraju kontrola faktora rizika, terapija i, u težim slučajevima, procena za intervenciju. Kod tromboze se odmah započinje odgovarajuća terapija po odluci lekara. Uz to se određuje i kada se pregled ponavlja, jer je dopler idealan za praćenje.

Šta pacijent može sam da uradi za zdravlje vena

Nekoliko navika ima merljiv efekat i vredi ih znati. Prva i najvažnija je kretanje, jer mišićna pumpa potkolenice radi samo kada se hoda, pa je hodanje najkorisnija aktivnost za vene, a uz to pomažu i plivanje i vožnja bicikla. Druga je izbegavanje dugog nepomičnog stajanja i sedenja, dakle na svakih tridesetak do šezdeset minuta se ustaje ili se rade pokreti stopalom, a to je posebno važno na dugim putovanjima. Treća je podizanje nogu iznad nivoa srca na petnaest do dvadeset minuta u toku dana. Četvrta je nošenje kompresivnih čarapa kada ih lekar preporuči, i to obučenih ujutru pre ustajanja, jer se posle sedenja noga već napuni. Peta je izbegavanje dugog izlaganja vrelini, dakle vrućih kupki i saune u fazi izraženih tegoba. Šesta je briga o telesnoj masi i o hidrataciji. Sve to ne zamenjuje pregled, ali bitno smanjuje tegobe i usporava napredovanje.

Kada se pregled zakazuje, a kada se traži odmah

Da bi sve bilo jasno, vredi razdvojiti dve grupe situacija. Pregled se planira kada postoje osećaj težine i otok nogu koji se javljaju pred kraj dana, kada su vidljive proširene vene, kada se javljaju noćni grčevi, kada postoji porodična istorija venskih problema, kada je posao vezan za dugo stajanje ili sedenje, kada se planira trudnoća ili duže putovanje uz postojeće tegobe i kada postoje faktori rizika za arterijsku bolest. Pregled se traži odmah kada se naglo javi otok samo jedne noge sa bolom i toplinom, kada postoji rana na stopalu ili potkolenici koja ne zarasta, kada se javi bol u nozi u mirovanju i noću, kada noga postane hladna, bleda ili plavičasta i kada uz tegobe u nozi postoji otežano disanje ili bol u grudima, u kom slučaju se zove hitna pomoć. Ovaj tekst je informativnog karaktera i ne zamenjuje pregled i konsultaciju, jer se dijagnoza postavlja na osnovu nalaza kod konkretnog pacijenta.